Een lekker in de mond liggend Nederlands equivalent mag dan nog steeds ontbreken, quality of life is de status van softe, niet geheel serieus te nemen beoordelingsmaat nu wel voorbij. Wie durft nog te betwijfelen dat de doelmatigheid van een medische behandeling meer is dan een zaak van levensduur en klinische symptomen? Zeker waar chronische aandoeningen in het geding zijn, verzuimt geen zichzelf respecterend onderzoeker meer 'het perspectief van de patiënt' in zijn beoordeling mee te nemen. 'Daar zijn goed gevalideerde methoden voor ontwikkeld,' zegt AMC-hoogleraar Medische Psychologie Mirjam Sprangers, 'waaraan we inzichten danken die het belang van de subjectieve beleving ook op andere manieren onderstrepen. Bij mensen met kanker, bijvoorbeeld, is de zelf ervaren levenskwaliteit vaak een betere voorspeller van de levensduur dan criteria als massa en omvang van een tumor.'

Wat al dat voortschrijdend inzicht óók heeft opgeleverd, is de overtuiging dat kwaliteit van leven deels genetisch bepaald moet zijn. Sprangers: 'In bijna elk onderzoek zie je een discrepantie tussen klinische variabelen en wat de patiënt zelf ervaart. Recent kreeg ik nog een studie onder ogen waaruit bleek dat er nauwelijks verband is tussen aangetoonde kortademigheid en klachten over die kortademigheid. We wisten al dat factoren als omgeving, sekse en leeftijd de ervaren levenskwaliteit kunnen beïnvloeden, maar persoonlijkheid en de manier van omgaan met een ziekte wegen niet minder zwaar. En de uitkomsten van onder meer tweelingonderzoek suggereren dat het genetisch profiel daar een flink aandeel in heeft.'

AMC-collega Frank Baas, hoogleraar Moleculaire Genetica, vindt zo'n genetische basis ook op andere gronden aannemelijk. 'De afgelopen jaren hebben onderzoekers uit alle macht geprobeerd veelvoorkomende aandoeningen, zoals diabetes en hart- en vaatziekten, in verband te brengen met een aantal veelvoorkomende genetische variaties in de bevolking', stelt Baas. 'Maar eigenlijk is daar heel weinig uit gekomen, er zijn overwegend varianten geïdentificeerd met maar een heel klein effect op de aandoening. Achteraf valt dat misschien ook wel te verklaren: als die varianten echt verantwoordelijk waren, ligt het meer voor de hand dat ze zichzelf hadden weggeselecteerd in plaats van voortdurend op te blijven duiken. Misschien moeten we ze eerder associëren met eigenschappen die niét worden weggeselecteerd. Dan kun je denken aan uiterlijke kenmerken, maar zeker ook aan kwaliteit van leven-aspecten.'

sneeuwbaleffect

Des te betreurenswaardiger is het dat de stapel genetische associatiestudies in de kwaliteit-van-levenhoek zo klein blijft. Genetisch onderzoek bij lichamelijke aandoeningen richt zich zelden op levenskwaliteit, en kwaliteit van leven-onderzoekers die genetische factoren meenemen, zijn al helemaal zeldzaam. Het begin dit jaar opgerichte GENEQOL Consortium moet daar verandering in brengen. GENEQOL (Gene Quality Of Life) is een gezamenlijk initiatief van Sprangers en de Amerikaan Jeff Sloan, hoogleraar Oncologie en Gezondheidszorgwetenschappen aan de Mayo Clinic in Rochester. Hun krap tien maanden oude samenwerkingsverband beijvert zich voor interdisciplinaire studies naar de samenhang tussen genetische make-up en kwaliteit van leven. Deelnemers zijn tot dusverre zo'n dertig onderzoekers, verbonden aan vijftien medisch-wetenschappelijke instellingen in een zestal Europese landen, de VS en Australië. 'En dat zal nog wel uitdijen', veronderstelt Sprangers. 'Nu zijn het merendeels mensen uit ons eigen netwerk. Niet de minsten overigens, op het gebied van gedragsgenetica en pijn zelfs een paar van 's werelds meest vooraanstaande onderzoekers. Maar we rekenen op een sneeuwbaleffect.'

In het AMC lopen naast Frank Baas ook wetenschappers als Ron van Noorden (celbiologie) Dick Swaab (neurobiologie) en Koos Zwinderman (genetische statistiek) warm voor het baanbrekende project. Afgesproken is dat GENEQOL zich in eerste instantie richt op vijf kwaliteit-van-levenaspecten: negatieve versus positieve gevoelens, zelf gerapporteerde gezondheid, pijn en moeheid. Stuk voor stuk factoren die door zowel gezonde als zieke mensen zwaar worden meegewogen bij de beoordeling van het eigen welzijn. Op basis van relevante onderzoeksliteratuur hebben de Geneqollers inmiddels een lijst samengesteld van alle biologisch pathways, genen en genvarianten die bij de vijf speerpunten betrokken lijken te zijn. Een eerste inventarisatie van beschikbare datasets die mogelijk meer licht op de samenhang kunnen werpen, ligt ook al klaar.

In de praktijk wordt het Geneqol-onderzoek vooral een kwestie van meeliften, veronderstelt Baas. 'We zullen veel te rade gaan bij lopende studies, en dan moet je denken aan zowel klinische trials als aan tweelingstudies en cohortonderzoek. Wat we sowieso doen is de kwaliteit-van-levendata opvragen van cohorten waarbij al veel DNA-analyses zijn gedaan. Die willen we in verband brengen met genetische variaties. Als er geen data over de levenskwaliteit voorhanden zijn, proberen we mee te liften door zelf relevante vragenlijsten op zo'n cohort los te laten.' Recente onderzoeksinitiatieven als het Parelsnoerproject zouden ook in dat opzicht veel kunnen betekenen. In het Parelsnoerproject bundelen de acht universitair medische centra hun krachten door het opzetten van 'biodatabanken', die beschikbaar komen voor wetenschappers in heel Nederland. Ook de bestudering van al beschikbare DNA-samples is een denkbare ingang. 'Dick Swaab heeft ons al samples toegezegd van patiënten met een extreem slechte kwaliteit van leven, daar ben ik heel nieuwsgierig naar. Uitgangspunt bij zulk onderzoek is dat er bepaalde pathways bestaan die meer dan andere bij die levenskwaliteit betrokken zijn. Je hoopt genen te vinden die coderen voor een eiwit dat in zulke kettingreacties een rol speelt.'

opperste gelukzaligheid

De kracht van het consortium lijkt te schuilen in het discipline-overstijgende karakter. Ook DNA-onderzoek naar wijdvertakte kwaliteit-van-levengebieden als geluk en depressie komt daardoor binnen handbereik. Baas: 'We weten bijvoorbeeld nog helemaal niet of kwaliteit van leven een glijdende schaal is, met aan het ene uiteinde zware depressie en aan het andere opperste gelukzaligheid. Misschien hebben die uitersten wel een compleet verschillende genetische achtergrond.'

Wat GENEQOL uiteindelijk beoogt, is niet zozeer het veranderen van die achtergrond, met alle ethische en technische complicaties van dien, als wel de mogelijkheid om uiteenlopende patiënten gerichter te behandelen. Sprangers: 'Voorlopig hopen we de kennis over DNA-profielen en levenskwaliteit zo ver op te kunnen krikken, dat we bij allerhande aandoeningen ook in dat opzicht therapie op maat kunnen aanbieden. Er wordt al druk gewerkt aan genprofielen op grond waarvan je kunt voorspellen hoe bijvoorbeeld een bepaald kankertype zich gaat ontwikkelen en hoe verschillende soorten medicijnen aanslaan. Mijn droom is dat zulke profielen standaard worden aangevuld met een kwaliteit-van-levenonderdeel, zodat je de therapie óók kunt afstemmen op de meest waarschijnlijke subjectieve reacties.'

Daarvoor is nog een lange weg te gaan, de onderzoekers maken zich geen illusies. Baas: 'Zelfs als het menselijk genoom specifieke kwaliteit van leven-gebieden kent, kun je op je vingers natellen dat het om heel complexe vormen van samenspel zal gaan.' Evengoed duikt hij er gretig in. 'Aanvankelijk was ik wat sceptisch. Maar hoe meer ik me erin verdiep, hoe optimistischer ik word dat we hier relevante kennis uit gaan halen.'

Bron: www.zorgportaal.nl 05-01-2010